经方众谈：（2）桂枝加桂汤

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2．        桂枝加桂汤

桂枝去皮15克(5两) 芍药9克(3两) 甘草炙6克(2) 生姜切9克(3两) 大枣擘12枚
以水700毫升, 煮取300毫升, 去滓, 温服100毫升。
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/ M& l/ s$ l% A: ~' L8 P, v4 e太阳病, 误用烧针发汗, 使心阳虚, 下焦寒气上冲, 致发奔豚, 气从少腹上冲心胸者。
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奔豚乃少阴肾水凌心之证。何以主用桂枝太阳之方, 盖太阳为诸阳主气, 而行太阳之令者。心主是也, 太阳伤寒, 理应发汗, 汗为心之液, 全赖心主之一点真阳, 以化气而逐邪。误用温针, 则寒邪不外出而内入, 内入则扰动心营, 心阳受寒邪所迫, 君主孤危, 肾水得而乘之矣。核起而赤, 心阳不能内固, 色已外见, 气从少腹上冲心, 水邪上逆, 真火将受其扑灭。故亟灸核上, 先使温经而复阳, 而方中重用桂枝者, 以桂枝能直入营分, 扶阳化气, 得此重兵以建赤帜, 则君主得自振拔, 而肾水自降, 泄北补南, 一举两得, 此为制胜之师。

平冲降逆药重用桂枝, 温阳散寒药有生姜, 益阴血药有芍药, 益气药有大枣, 甘草, 方药组成决定功效是温阳平冲降逆。
. M3 f3 K4 O5 p) }; P+ b; }本方于桂枝汤加重治气上冲的桂枝用量, 故治桂枝汤证, 而气上冲剧烈者。

【方證要點】
9 `" f  i& N  n) B  |& Q+ E1、寒气上冲之奔豚证：以气从少腹上冲胸咽为辨证要点。主要症状为：气从少腹上冲心胸, 刺痛欲死, 起卧不安, 有发作性者；可见心下悸, 短气急迫不能忍耐, 汗出恶风、头痛或者头晕, 鼻鸣, 鼻塞流清涕, 小便清；舌质淡, 舌苔薄白滑, 脉沉迟。
2、常用于神经官能症、神经衰弱、歇斯底里性冲逆、感冒、妇人更年期之「逆上感」、呃逆、胸口冷, 食后嗜睡、癔病、膈肌痉挛、结肠过敏症及心脏病等属于桂枝汤证而气上冲剧甚者。
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【类似方证鑑别】
; q9 j; o7 ]' k. T1、桂枝加桂汤与桂枝汤：都可以治疗气上冲逆。桂枝加桂汤证较桂枝汤证,寒邪较盛,冲逆较急, 且已成奔豚。
2、桂枝加桂汤与奔豚汤：都是治疗奔豚方。桂枝加桂汤证已成奔豚,属寒邪为患,故加桂以温之降之；而奔豚汤证为肝气郁结,化火上逆,故有口苦烦渴,往来寒热之症状。
+ [/ n/ z* S. p  n; T* E3, 桂枝加桂汤与苓桂草枣汤：都是治疗奔豚方。桂枝加桂汤证已成奔豚,属寒邪为患,故加桂以温之降之；而苓桂草枣汤证为阳虚水饮上逆, 欲作奔豚而未成奔豚,故有脐下悸动,小便不利。

名家经验谈:
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嗜睡发作于食后,醒后一如常人,乃食后多寐也。其因与脾阳不足影响了卫气运行有关,何以言之? 以头晕目眩,面色苍白神疲乏力,四肢不温,自汗,舌淡苔白故知也。故以桂枝加桂汤振奋阳气,调和营卫,而愈。

. E& h; F/ S: Z: T1 T4 @$ y; }久患胃病, 脾胃已虚可知,又寒邪直中,致脾胃不和,冲气上逆而发呃逆。桂枝汤能外和营卫,内调脾胃。加桂枝者,“为其味甘, 故又善调脾胃, 能使脾气之陷者上升,冲气之逆者下降, 脾胃调和, 则留饮自除, 积食自化”(《医学哀中参西录》)。又加党参、干姜温补脾胃,待阳复寒去,脾胃调和, 则呃逆自除。
) M5 @% Y9 d, [* ^- F1 t3 m% Y; h9 M8 s《金匿要略》中 奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。
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奔豚气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。”
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“发汗后, 烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上至心,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤主之  
- @4 n/ }0 c- R+ R: Y" A“发汗后脐下悸者。欲作奔豚,茯苓桂枝甘草太枣汤之”等条论述了奔豚病有由于肝气郁结,化热上冲所致者；有由于阳虚阴盛,寒邪引动冲气者；有下焦素有水饮, 汗后阳虚, 水饮内动而欲作奔豚者。病机不同, 治法各异。所论奔豚病,以气从少腹上冲咽喉或至心下为显著特征本文所报告的 4例均属阳虚阴盛．寒邪引动冲气所致,故用桂枝加桂汤助阳而获救。
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$ x# q( ~" |7 w3 W$ J2 [桂枝加桂汤治疗高血压．方书未载。原方所主之。“奔豚证”,“其发则突然觉有气上冲于心,即致眩晕昏仆, 少时乃苏, 苏后则形神疲倦……”, 二例病机均属寒凝经脉,营卫气血不调。前人认为：“服桂枝汤补心气, 更加桂, 温阳袪寒．所以有平冲逆作用．且桂枝“善抑肝木之盛使不横恣．“善理肝木之郁使之条达”, 具有“ 和营卫, 暖肌肉,活血脉”功能。二例药后血压基本无变化．说明本方并无降压作用但症状消失迅捷,可见本方“活血脉”致心脑肾血流供应输布重新获得平衡 , 乃取效原因。
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* o, @& b1 n! O' ~- @0 b桂枝能升大气 (如仲景苓挂术甘汤之治心悸短气), 降逆气 (如桂枝加桂汤治奔豚),散邪气 (如大、小青龙汤之治外感)。据此,笔者用桂枝加挂汤加减治疗美尼尔氏综合征属寒水上逆者．每多效验。辨证要点为要有“寒”象其次是脉舌之征,多见气血凝滞,此乃阳气不足,温运乏力。不治其本, 何以取效。

心力衰竭一症．因其证情危殆．稍有不慎, 即铸大错 。本例患者曾多次使用毛地黄类治疗, 效果欠佳, 故转请中医。桂枝加桂汤温运心阳, 再益以附子。“益火之源以消阴翳 ”。药证相符, 焉能不效。笔者曾用本方冶疗多例心性水肿患者, 多获良效。其中一例曾于 24 h内进服桂枝 180 g．而病人无任何不良反应, 病情却迅速好转。桂枝加桂汤“降泄水积”之功．“宣通经脉”之能, 由此可见一斑。

$ K, _! \2 b% }3 w坐骨神经痛, 中医治疗颇具特色和优势。本证病机为寒邪闭阻经络。而桂枝加桂汤具有 “驱除寒毒．宜通经脉” 功能。组方虽简,却精练强悍．切合病机用之, 往往一矢中的, 效如桴鼓。

  j0 \+ O* S4 P7 ]名家经验谈:
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《金匮要略》云：“奔豚病从少腹起, 上冲咽喉, 发作欲死, 复还止, 皆从惊恐得之。”《诸病源候论》认为惊恐忧思等情志刺激、及阴寒内盛系致病之因。临床症状为腹痛、脐下悸,自觉气从少腹, 上冲心胸, 甚及咽喉, 且头重眩晕。甚者汗出淋漓, 手冷至肘、足冷过膝, 胸满短气, 闭目不语, 几近昏愦, 有欲死之感。腹诊时腹壁坚硬如板, 指下冲动应手, 忽大忽小, 时隐时现。移时冲气渐平, 一如常人。发病时病人及家属惶恐莫耐, 若去医院急诊, 透视、B超及化验检査, 往往均在正常范围, 患者无从, 医者无耐。多被诊为神经官能症, 给予镇静药症状或可暂减, 然醒后依然, 可谓棘手之证。一般中药调理, 虽能使症状缓解, 然亦难以根治。故须避免寒冷、疲劳、饥饿等诱因, 劝导病人思想开朗, 移情易性, 多能减少病证之发生。

" D+ s( D, o; \0 j& u桂枝加桂汤证, 为心阳虚弱, 不能坐镇于上, 致下焦阴寒之气得以上冲, 或寒邪直中而发。多有喜温畏寒, 四肢不温, 神疲无力, 舌质淡, 脉沉细迟缓, 或兼桂枝汤发热, 汗出, 恶风寒之表证者。是方用桂枝汤调和营卫, 温阳养阴, 更加桂二两, 则以平冲降逆为主, 故用于寒性奔豚。陈修园谓：“上能保少阴之火脏, 下能温少阴之水脏, 一物而两扼其要也。”药后矢气, 或下利者, 病愈之信号也。
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奔豚欲发, 属水饮为患者可服苓桂草枣汤。已发者须辨识之, 属阴寒内盛者, 用桂枝加桂汤；属肝郁化火者, 投奔豚汤。亦可配合针灸以治。以上三方, 为仲圣启人规矩, 非能应对一切奔豚也。余临床治奔豚, 若兼胸满烦惊、肝胆火盛症者, 用柴胡加龙骨牡蛎汤（赭石易铅丹）；若寒热夹杂, 舌红、脉细者, 用乌梅丸改汤治之；若夜间较甚, 脉弦者, 用活络效灵丹加桂枝黄连白芍治之；若每临晨发作、或枵腹力作发病, 属肝肾虚损者, 用六味地黄汤加龙骨牡蛎芡实紫石英治之。三棱、莪术活血化瘀, 消癥瘕, 散痃癖, 诸多医家认为性猛烈, 耗气伤血, 张锡纯则反是之, 以为性平和一如香附。余临床所察, 诚服其说, 故不论何种证型, 皆加之, 疗效甚好。如发病甚急, 取药、煎药尚需一段时间, 情急之下, 指甲掐压双侧内关, 亦可缓减症状。

余乡里患此病者甚多, 俗称“痃气”、“痃疙瘩”。余就学时, 一老师云, 忻州有人, 将肾读“贤”, 肾气读成“贤气”, 文化低故也。当时余尚不解, 以为老师所言确当。后临床实践, 读书学习, 对痃、癖、癥、瘕、积、聚研讨归类, 知奔豚、痃、瘕、聚一类证也。清•谢映庐云：“肝胃二经痼冷沉寒, 积凝胶聚,绸缪纠结而为痃癖之症,痃者,玄妙莫测之谓；癖者,隐辟难知之称。”若此, 读痃气并不为错,乃音同字不同也。
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眩晕时发时止, 缘于腹中气冲与伏, 冲甚则晕甚, 冲伏则晕停, 此冲脉之病也。观便溏下利, 知其下焦伏寒,寒邪犯冲,故气逆而晕也。桂枝加桂汤温阳散寒、平冲降逆,正用武之时也。
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名家经验谈:

; n6 |2 ~6 c1 W% f. e1 X- w崔X, 女, 50岁, 其证颇奇, 自觉有一股气流, 先从两腿内开始, 沿阴股往上滚动, 至少腹则腹胀；至心胸则心悸不稳, 头出冷汗, 胸中憋气, 精神极度紧张, 有死的恐怖感。稍呆一会儿, 气往下行, 症状随之减轻, 每日发作三、四次。兼见腰酸、白带较多, 患者面色青黄不泽, 舌胖质嫩, 苔白而润, 脉弦数无力。辨证：此病为“奔豚气”, 气从内踝上冲（不从少腹）为仅见之症。凡犯上之气, 必因上虚所致。今心阳虚而火不旺, 肾之阴气得以上犯。夫阴来搏阳, 虚阳被迫而与之争, 故脉虽数而按则无力也。弦脉属阴, 阴甚则上逆。舌质胖嫩, 无非阳虚之象。阴来搏阳, 凡阴气所过之处, 则发胀、心憋、心悸不安等, 亦勿怪其然。治当助心阳伐阴降冲。方药：桂枝五钱, 白芍三钱, 生姜三钱, 炙甘草二钱, 大枣七枚。另服“黑锡丹”二钱。共服五帖, 其病不发而愈。

7 V( b; E2 |( E3 w- h# O6 U: T! C名家经验谈:

奔豚气发作的时候, 伤寒论里面有出三个方子。一个叫做桂枝加桂汤, 就是桂枝汤里面把桂枝这味药加重成5两之多。张仲景并没有用肉桂这味药, 他是用桂枝。我们说桂枝汤里面桂枝原来是从心脏这边输布阳气出来的一味药, 对不对？一旦你加重了, 就好像把心脏的阳气的这个灯从60度光开到100度光这么大, 然后就把它一直这样压下去, 用这样的方法来镇压水邪, 所以桂枝加桂汤是蛮好理解的。但如果加了桂枝, 从《伤寒论》的3两加到5两还没有效的话, 那该怎么办？用肉桂就可以了, 因为肉桂的话直接就转到命门, 比较有效, 所以基本上用加量的桂枝来往下或者是用肉桂往下都会有用, 这是桂枝加桂汤。

- v5 c3 G8 m: i2 m苓桂枣甘汤它所对付的奔豚啊是一个, 这个奔豚气, 只在小腹这边冲, 还没有冲过腹部, 也就是它才刚开始从这边发作, 还没有爬过中焦的界限。当它还没有爬过这个中焦界限的时候, 有什么方法可以让这个奔豚气不要再长大？让这个奔豚气不要再长大的方法就是脾胃那边吸收到的水, 在肾阳恢复前先不要一直给它, 因为你给它就一直给到奔豚那边去, 所以就加一味什么呢, 加一味大枣。大枣是能够把水留在脾胃这边不要跑到别的地方的药, 把水拦住, 让它不要再给肾的区块, 然后用这样的方法固住这个中焦的水分, 然后让它不要攻破这个区块。桂枝跟茯苓都帮助水的气化功能, 这样子一个方式来镇压这个还没有越过中焦界限的奔豚。
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: T9 R) Z0 U9 f, {4 f! \& I  X) X1 W如果它已经越界了, 而且它开始走旁支了怎么办？所谓旁支, 就是纯种的奔豚是从中间上来的, 但是有一种奔豚它会从旁边绕。从旁边绕的话代表它已经走到肝胆的区块了。那另外还有一个方叫做奔豚汤, 里面就是有比较走到肝胆区块的药物去对抗这个。而当它越过界, 已经跑上来了, 我们要怎样把这个已经学坏、误入歧途的这些坏水夺回来, 叫它当乖孩子啊？会跟这个区块抢水的药是什么？是葛根。所以他用比较大量的葛根去把那个已经走入歧途的水再拉回正道, 所以就是奔豚汤。这都是形而上的一个、肉眼看不到的水的流动的一个角度来成立的方剂, 临床上因为都还算有效, 所以我们就姑且相信这些玄幻的中医理论是存在的。
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我们知道奔豚的路径, 也知道这个苓桂枣甘汤在做什么的话, 那我们再来看苓桂味甘汤就会比较能够理解。因为苓桂味甘汤是因为一开始用了麻黄, 所以阳气涣散了。那你放五味子是不是就很容易理解了？因为五味子是帮助肾脏跟上焦、心脏拴住阳气的药, 就是心肺的阳气跟肾脏的阳气都是五味子来固定的。当你的阳气在飞散的时候你赶快装一个网把它拉回来, 这是五味子的功用, 对不对。茯苓跟桂枝在这里就是帮助气化, 好让这些水能够回归正路, 这也是很能够理解的。

“因复下流阴股” 就是说当急性肾盂炎或者输尿管发炎尿不出来的时候, 往往这个病人的大腿内侧接近性器官的地方, 那块三角地带, 皮肤会比较红, 比较热, 然后对粗糙的东西会特别敏感, 好像那块皮肤变得红红烫烫的, 好像晒伤那样子, 一摸常常觉得好像有那种摩擦不舒服的感觉, 就好像晒伤一样的身体感。他就说你看这个晒伤的身体, 这种好像那块皮肤啊, 被晒伤的身体感其实《黄帝内经•灵枢》里面就有讲。他说《灵枢》的《百病始生篇》里有讲, 什么什么邪气如果是粘着在我们冲脉上的话, 同学知道冲脉是哪一条吗？奇经八脉里面在人体的正中间, 就是比较不靠表面, 在人体正中间上来那条脉叫做冲脉。那这个冲脉, 邪气在冲脉的时候啊, 这个人会怎么样啊？他就会摸起来就会“应手而动”, 就是当冲脉有邪气的时候你会摸到这个人的肉在跳动。然后, “发手则热气下于两股, 如沃汤之状”, 就好像, 但是你呢不是摸他你会发现它的热气会流到两个大腿这个地方, 好像沃汤, 就是好像被烫水浇到一样。
就是当这个冲脉的邪气不完全走在冲脉上的时候, 这个水气就好像是你的身体, 因为肾里面的这个水还没有经过气化的处理, 还没有上来, 他可能已经被烧得有一点热了。那这种热热的水不能循正道走督脉上来的话, 它就可能走歪路去攻击冲脉, 攻击冲脉的时候, 在冲脉上面可以感觉到有东西在跳动。冲脉有分支, 冲脉的分支就在阴股这个地方, 所以那个水气跑到冲脉的分支, 这个地方就好像晒伤一样发红, 然后摸的时候觉得特别的不舒服, 这样一个症状。李克绍教授说, 其实这个症状西医虽然看得到, 可是没有办法给予合理的解释, 可是以中医的这个《灵枢经》里面形容冲脉的这个状态就会知道, 人体中间有这样一条脉, 如果这个水邪之气在攻击冲脉的时候, 就会产生这样的状况。而这样的一种三角地带皮肤发热的现象呢, 在你治疗到这个人尿已经通畅啊怎么样的时候, 它就会在72小时之内就消失掉, 所以这就是临床上面确实可见的“因复下流阴股”。你看一看临床上西医看到的这个下流阴股的状态, 都是这个人什么肾炎、输尿管炎, 是尿不出来的, 所以你看这个小青龙汤、苓桂味甘汤的条文里面有什么, 有这个“小便难”, 对不对。